抵押
权人

名   称

经 办 人

地   址

联系电话

抵押人

名   称

经 办 人

地   址

联系电话

抵押
情况

房屋坐落

房产证号

他项权证号

权利价值

设定日期

约定期限

注销日期

抵押权人意见

                                                                               （单位盖章）         年   月   日

受理
意见

受理人：          年   月   日

复审
意见

复审人：          年   月   日

备注